Când ar trebui să ne bazăm pe studiile observaționale
Cât de legitimă este critica comună a corporațiilor față de literatura științifică în nutriție, care susține că credibilitatea studiilor observaționale este discutabilă?
Studiile clinice randomizate sunt extrem de fiabile în evaluarea intervențiilor precum medicamentele, dar acestea sunt mai greu de realizat în cazul dietei. Bolile dietetice pot necesita decenii pentru a se dezvolta. Oamenii nu pot consuma alimente placebo, iar convingerea acestora de a respecta dietele atribuite este dificilă, mai ales pentru anii necesari pentru a observa efectele asupra unor rezultate grave, cum ar fi cancerul sau bolile de inimă. De aceea, trebuie să ne bazăm pe studiile observaționale care analizează un număr mare de persoane și dietele lor de-a lungul timpului pentru a observa legăturile dintre alimente și bolile asociate.
Interesant este că, atunci când comparăm datele obținute din studii observaționale cu cele din studii randomizate, în medie, există puține dovezi de diferențe semnificative între rezultate. Efectele au fost nu doar în aceeași direcție, ci și cu o magnitudine general similară în aproximativ 90% din tratamentele analizate. Însă, ce putem spune despre disparitatea legată de terapia de substituție hormonală, unde părea că femeile care luau Premarin aveau mai puține atacuri de cord, în timp ce studiile controlate randomizate arătau contrariul? Analizând datele, se dovedește că discrepanțele erau cauzate de momentul în care a fost început Premarin, iar studiile au arătat, de fapt, aceleași rezultate.
Chiar dacă studiile observaționale oferă dovezi de o calitate mai scăzută, poate că nu avem nevoie de același nivel de certitudine atunci când le spunem oamenilor să consume mai mult broccoli sau să reducă băuturile carbogazoase, față de când decidem dacă să prescriem un medicament. După toate acestea, medicamentele pe prescripție sunt a treia cauză de deces în Europa și Statele Unite. Prima este boala de inimă, apoi cancerul, iar apoi medicii. Aproximativ 100.000 de americani sunt afectați anual de efectele secundare ale medicamentelor prescrise – chiar și atunci când sunt administrate conform indicațiilor! Așadar, având în vedere riscurile masive, ar trebui să existe dovezi solide că beneficiile depășesc riscurile. Este ca și cum ai juca cu focul, prin urmare vreau studii randomizate, dublu orb, controlate cu placebo pentru medicamente. Dar, când este vorba doar să le spunem oamenilor să reducă gogoșile, nu avem nevoie de același nivel de dovadă.
În cele din urmă, articolul finanțat de industria zahărului, care concluziona că orientările dietetice care recomandă reducerea consumului de zahăr nu sunt de încredere pentru că se bazează pe „dovezi de calitate scăzută”, reprezintă un exemplu al „utilizării inadecvate a paradigmei studiilor clinice în cercetarea nutrițională.” Unii ar putea întreba: dar ce ar fi trebuit să facă autorii? Dacă GRADE este modalitatea prin care se evaluează orientările, atunci nu îi poți învinui. Însă există alte instrumente, precum NutriGrade, un sistem de evaluare conceput pentru a analiza și judeca nivelul dovezilor în cercetarea nutrițională. Un aspect pe care îl apreciez la NutriGrade este că ia în considerare în mod specific biasul de finanțare, astfel încât studiile finanțate de industrie sunt degradate.
HEALM este un alt instrument. Acesta reprezintă Ierarhiile Dovezilor Aplicate Medicinii Stilului de Viață și a fost creat special pentru că instrumentele existente, cum ar fi GRADE, nu sunt opțiuni fezabile în cazul întrebărilor care nu pot fi abordate pe deplin prin studii clinice randomizate. Fiecare metodă de cercetare are o contribuție unică, după cum se poate observa și în videoclipul meu: Studiile observaționale arată rezultate similare cu studiile clinice randomizate. Într-un laborator, poți explora mecanismele exacte; studiile clinice randomizate pot demonstra cauzalitatea, iar studiile populaționale mari pot analiza sute de mii de persoane în același timp, pe parcursul a zeci de ani.
Un exemplu relevant este povestea grăsimilor trans. Existau studii clinice randomizate care arătau că grăsimile trans cresc riscurile pentru bolile de inimă, iar studiile populaționale arătau că, cu cât oamenii consumau mai multe grăsimi trans, cu atât mai multe boli de inimă se înregistrau. Împreună, aceste studii au construit un argument solid pentru efectele dăunătoare ale consumului de grăsimi trans asupra bolilor de inimă, iar, ca urmare, acestea au fost în mare parte eliminate din aprovizionarea alimentară din SUA, prevenind astfel până la 200.000 de atacuri de cord în fiecare an. Deși este adevărat că nu am avut studii clinice randomizate care să analizeze rezultate grave, cum ar fi atacurile de cord și decesele, deoarece ar dura ani să randomizăm oamenii să consume ceva precum canistre de Crisco în fiecare zi. Nu putem lăsa perfectul să devină dușmanul binelui atunci când sunt în joc zeci de mii de vieți.
Funcționarii din domeniul sănătății publice trebuie să lucreze cu cel mai bun echilibru de dovezi disponibil. Să ne gândim la modul în care sunt stabilite limitele superioare tolerabile pentru expunerea la plumb sau PCB-uri. Nu este ca și cum copiii ar fi fost randomizați să bea cantități diferite de plumb și apoi să fie urmăriți pentru a vedea cine a crescut având daune cerebrale tolerabile. Astfel de experimente nu pot fi realizate; prin urmare, dovezile trebuie extrase din cât mai multe surse posibil pentru a face cea mai bună aproximație.
Chiar și atunci când nu există studii clinice randomizate pe un anumit subiect sau când acestea sunt imposibil de realizat, studiile observaționale ne oferă multe dovezi privind cauzele nutriționale ale multor tipuri de cancer, cum ar fi consumul de carne roșie care crește riscul de cancer colorectal. Așadar, dacă orientările dietetice pentru prevenirea cancerului ar fi evaluate prin abordarea GRADE, concepută pentru medicamente, aceeași concluzie ca și articolul finanțat de industrie cu zahăr ar fi fost atinsă: dovezile sunt de calitate scăzută. Deci, nu este surprinzător că o instituție finanțată de industria cărnii a angajat aceeași persoană care a ajutat la conceperea și designul studiului finanțat de industria zahărului. Și, fără surpriză, el a devenit autorul principal al unui articol care afirmă că putem ignora orientările dietetice de reducere a consumului de carne roșie și procesată, deoarece au folosit metodele GRADE pentru a evalua dovezile, iar deși orientările dietetice actuale recomandă limitarea consumului de carne, rezultatele lor au demonstrat, în mod previzibil, că dovezile erau „de calitate scăzută.”
Înainte de a explora aprofundat articolele despre carne, există o ultimă ironie în legătură cu articolul despre zahăr. Autorii au folosit inconsistența recomandărilor exacte în orientările privind zahărul pe parcursul unei perioade de 20 de ani pentru a ridica îngrijorări cu privire la calitatea orientărilor. Evident, ne-am aștepta ca orientările să evolueze, dar cele mai recente orientări „demonstrează o consistență remarcabilă”, cu o excepție: orientarea din 2002 a Institutului de Medicină care afirma că un sfert din dieta noastră ar putea fi zahăr pur fără a întâmpina deficiențe.
