„`html
Monitorizarea noninvazivă a creierului dezvăluie lipsa de oxigen la pacienții din ATI
În unitățile de terapie intensivă neurologică, se învață rapid că creierul nu poate aștepta. Fiind cel mai sensibil organ din corpul uman, poate suferi daune ireversibile după câteva minute de hipoxie severă. Spre deosebire de mușchi, care pot rezista ore fără oxigen, trebuie acționat rapid și precis pentru a preveni deteriorarea neuronală.
În acest context, deciziile medicale se bazează adesea pe indicatorii afișați pe monitoarele din unitățile de terapie intensivă (ATI). Experiența clinică poate aduce surprize dezamăgitoare: chiar și atunci când parametrii indică stabilitate, creierul poate suferi în continuare.
Această situație l-a îngrijorat pe medicul de terapie intensivă Carlos Nassif. Deși urma protocolul corect de tratament, cu presiune intracraniană (PIC) în intervalul sigur și tensiunea arterială și presiunea de perfuzie cerebrală (PPC) adecvate, unii pacienți prezentau semne de deteriorare neurologică. „Am avut pacienți cu toți parametrii considerați adecvați care aveau în continuare creiere ischemice – o stare în care creierul primește mai puțin oxigen decât are nevoie”, a declarat Nassif pentru Agência FAPESP.
Aceasta l-a determinat pe specialist să desfășoare un studiu clinic la Spitalul 9 de Julho din São Paulo, Brazilia. Studiul a evaluat o tehnologie braziliană cu sprijin din Programul de Cercetare Inovatoare în IMM-uri al FAPESP (PIPE). Tehnologia analizează dinamica cerebrală și conformitatea intracraniană, adică capacitatea craniului de a acomoda o creștere de volum fără o creștere semnificativă a PIC. Pe parcursul a cinci ani, medicul, implicat în cercetare și îngrijire clinică la Spitalul 9 de Julho și la Spitalul das Clínicas (HC) – complexul spitalicesc administrat de Facultatea de Medicină a Universității din São Paulo (FM-USP) – a colectat date.
Scopul a fost de a compara două modele de îngrijire neurocritic: un grup de pacienți a urmat doar protocolul de tratament bazat pe ghidurile internaționale actualizate, în timp ce celălalt a combinat acest protocol cu o evaluare a conformității cerebrale și a dinamicii intracraniene. Tehnologia care măsoară conformitatea a fost dezvoltată de startupul brain4care, bazată pe cercetările lui Sergio Mascarenhas (1928–2021), un pionier al fizicii aplicate în Brazilia.
Dispozitivul utilizează un senzor noninvaziv atașat la o bandă de cap pentru a detecta micro-mișcările osului cranian legate de bătăile inimii. Aceste mișcări sunt convertite într-un semnal care permite monitorizarea conformității și dinamicii intracraniene. Până de curând, se credea că craniul este prea rigid pentru a permite o astfel de măsurare.
Pacienții cu leziuni neurologice sunt monitorizați folosind diverși indicatori. Unul dintre principalii indicatori este PIC. Un alt parametru utilizat pe scară largă este PPC, care este forța care determină fluxul sanguin către creier. Acesta se calculează din diferența dintre presiunea arterială medie și PIC.
Aceste cifre ghidează deciziile clinice în ATI-urile din întreaga lume. Deși ghidurile internaționale recomandă niveluri specifice pentru PIC și perfuzia cerebrală pentru a preveni privarea de oxigen și deteriorarea țesutului cerebral, acești parametri nu reflectă întotdeauna ceea ce se întâmplă în practică.
Cu ajutorul instrumentului brain4care, echipa poate recunoaște necesitatea intervenției înainte ca PIC să crească și să acționeze imediat. Aceasta reprezintă o abordare complet diferită față de atitudinea standard reactivă, care constă în a acționa doar după ce starea pacientului s-a înrăutățit. „Adesea, până când apar simptomele, dauna este deja ireversibilă”, avertizează Nassif.
Cercetătorul a comparat analiza conformității cerebrale cu teste tradiționale și cu o tehnică considerată standardul de aur în monitorizarea neurologică: PtiO₂ (presiunea parțială a oxigenului în țesutul cerebral). Această metodă invazivă necesită inserarea unui senzor de dimensiuni de un milimetru direct în creier printr-un cateter mic.
Odată instalat, dispozitivul măsoară cantitatea de oxigen din țesutul cerebral, permițând evaluarea dacă acea regiune a creierului primește o oxigenare suficientă pentru a-și menține funcțiile. „Ceea ce cauzează leziuni cerebrale este o tulburare de perfuzie și, prin urmare, o aprovizionare inadecvată cu oxigen. Când poți măsura asta direct, ai un referent foarte important”, explică medicul.
Datorită necesității unei proceduri chirurgicale, senzorilor costisitori, echipamentului specializat și unei echipe specializate pentru implantare și monitorizare, PtiO₂ este de obicei limitat la spitalele de înaltă complexitate. În Brazilia, este rar disponibil pe scară largă prin SUS (acronimul pentru „Sistema Único de Saúde”, rețeaua națională de sănătate publică din Brazilia), chiar și în spitale mari precum HC.
Istoric, tratamentul traumei cranio-cerebrale severe sau accidentului vascular cerebral s-a bazat pe monitorizarea PIC și PPC. Ghidurile internaționale stabilesc că, dacă aceste valori se află în intervalul țintă prestabilit, pacientul este în siguranță.
Cu toate acestea, comparația între metode a oferit rezultate neașteptate: Nassif a observat că mai mult de 80% dintre pacienții evaluați aveau niveluri periculos de scăzute de oxigenare cerebrală, chiar și atunci când PIC și PPC erau în intervalul recomandat de protocoalele internaționale. Acest lucru sugerează că mulți pacienți ar putea suferi daune cerebrale silențioase în ATI-uri.
Aceasta este o preocupare, deoarece leziunea cerebrală se agravează adesea în minutele, orele sau zilele care urmează evenimentului neurologic inițial, un proces cunoscut sub numele de leziune cerebrală secundară. Prin urmare, scopul echipei medicale nu este doar de a preveni moartea, ci și de a reduce riscul sechelelor neurologice severe, care pot conduce la proceduri precum traheostomia și plasarea tuburilor de alimentare, precum și la deficiențe cognitive și funcționale descrise în literatura medicală.
Uneori, cel mai rău rezultat nu este moartea. Este supraviețuirea cu sechele severe. Scopul nostru nu este de a menține pacientul în viață cu orice preț; ci de a-i permite să fie productiv. Nu vrem ca rezultatul să fie cineva incapabil să interacționeze cu familia sa”, afirmă Carlos Nassif.
Medicii observă un exemplu care l-a impresionat pe Nassif. O tânără a fost internată în spital cu hemoragie cerebrală severă cauzată de un anevrism și a fost spitalizată în ATI timp de peste 60 de zile. Când s-a întors la clinică pentru o programare de urmărire, medicul care a tratat-o a fost uimit. Aceasta s-a întors la muncă și nu prezenta semne de disfuncție neurologică.
Tehnologia dezvoltată de brain4care contestă interpretările clasice ale fiziologiei cerebrale, precum doctrina Monro-Kellie formulată în secolul al XVIII-lea de medicii scoțieni Alexander Monro și George
