Studiu: Penalizările pentru încălcările regulilor Medicare Advantage sunt slabe
Un nou studiu realizat de cercetătorii în politici de sănătate de la Brown University School of Public Health sugerează că, deși autoritățile de reglementare au la dispoziție mai multe instrumente pentru a penaliza planurile de asigurare care încalcă regulile, acestea se bazează în principal pe penalizări financiare relativ mici, care pot avea un impact limitat asupra descurajării încălcărilor.
Studiul, publicat în JAMA Internal Medicine, ridică întrebări cu privire la eficiența cu care autoritățile federale – în principal Centrele pentru Medicare și Medicaid Services (CMS) – supraveghează industria în expansiune Medicare Advantage și protejează pacienții, conform cercetătorilor de la Centrul pentru Avansarea Politicii de Sănătate prin Cercetare al Brown.
„Nimeni nu știe cu adevărat cum această autoritate de reglementare a aplicat diferitele sale instrumente de aplicare în ultimul deceniu,” a declarat Zihan Chen, un student doctorand în cercetarea serviciilor de sănătate. „Studiul a fost realizat pentru a aborda această lacună și pentru a începe să înțelegem cum guvernul federal supraveghează Medicare Advantage și cum folosește acțiunile sale de aplicare ca instrument pentru a pedepsi sau descuraja anumite încălcări.”
Datele pentru studiu au fost obținute printr-o cerere conform Freedom of Information Act și examinează acțiunile de aplicare împotriva asigurătorilor Medicare Advantage din perioada 2010-2023, în urma unor încălcări precum refuzul sau întârzierea nejustificată a îngrijirii acoperite.
Zihan a menționat că echipa de cercetare a fost interesată să examineze supravegherea CMS deoarece Medicare Advantage, alternativa privată la Medicare tradițional, acoperă acum mai mult de jumătate din toți beneficiarii Medicare din SUA și reprezintă o parte semnificativă din cheltuielile federale pentru sănătate. De asemenea, au existat diverse plângeri formale din partea beneficiarilor Medicare Advantage, inclusiv marketing agresiv și autorizări anterioare împovărătoare.
În calitate de principal regulator, CMS dispune de mai multe instrumente de aplicare, inclusiv capacitatea de a termina contracte, de a suspenda planurile de a înscrie noi membri sau de a-și comercializa produsele, precum și de a impune penalizări financiare.
Noua analiză a descoperit că, în practică, CMS rareori a folosit cele mai severe instrumente și s-a bazat preponderent pe amenzi. Din cele 844 de acțiuni de aplicare identificate pe parcursul celor 13 ani, 87% au fost penalizări financiare, în timp ce suspendările au reprezentat aproximativ 12%. Terminarea contractelor a constituit mai puțin de 1%.
Chiar și atunci când au fost impuse amenzi de către CMS, acestea au fost relativ mici, atingând un vârf de aproximativ 6,50 dolari per beneficiar în 2019. În ceilalți ani, majoritatea s-au situat sub 3 dolari per beneficiar. Deși aceste sume ar putea totaliza milioane de dolari în ansamblu, ele rămân mici în comparație cu mii de dolari pe care asigurătorii le primesc per pacient anual. Cercetătorii afirmă că aceste sume par să aibă un impact redus asupra comportamentului asigurătorilor.
„Când amenzi sunt impuse planurilor, aproape că nu înseamnă nimic în comparație cu profiturile pe care le obțin aceste planuri. Acest lucru ridică întrebări cu privire la consecințele semnificative pentru încălcări,” a declarat David Meyers. „Susține o narațiune conform căreia guvernul este oarecum adormit la volan în ceea ce privește reglementarea programului de care are responsabilitate.”
Constatări suplimentare sugerează că activitatea de aplicare este inegală în timp, adesea concentrându-se în jurul ciclurilor de audit ale CMS, sugerând că încălcările sunt mai susceptibile de a fi identificate în timpul revizuirilor programate decât în timpul monitorizării de rutină.
Alte descoperiri includ diferențe în tipurile de planuri care se confruntă cu acțiuni de aplicare. De exemplu, contractele care au fost suspendate sau terminate tind să aibă evaluări de calitate mai scăzute și servesc o proporție mai mare de beneficiari cu venituri mici și minoritari, ridicând îngrijorări că întreruperile cauzate de aplicare ar putea afecta disproporționat populațiile vulnerabile.
Echipa de cercetare subliniază în studiu că acțiunile de aplicare ale CMS nu au fost rare. Aproximativ 42% din contractele Medicare Advantage au primit cel puțin o acțiune de aplicare pe parcursul perioadei de studiu, iar aproximativ o cincime s-au confruntat cu multiple acțiuni, în principal amenzi mici.
Meyers afirmă că dependența de penalizări mai mici reflectă, parțial, modul în care CMS a proiectat sistemul său de aplicare.
„Au autoritatea de a face mai mult, dar aleg să nu o facă,” a adăugat el.
Alți factori, precum resursele limitate, riscurile legale și rezistența din partea asigurătorilor, pot influența, de asemenea, cât de agresiv aplică agenția regulile, a adăugat Meyers.
Prin adunarea mai multor peste un deceniu de înregistrări, noul studiu este unul dintre primele care examinează tendințele pe termen lung în aplicarea Medicare Advantage.
„Programul Medicare Advantage este atât de mare și atât de important, dar există foarte puține acțiuni de aplicare care par a se desfășura pentru a aborda provocările care au fost raportate pe scară largă,” a afirmat Meyers.
