Creștere semnificativă a refuzurilor de asigurare pentru medicamentele de marcă în ultimii șase ani
Un studiu recent realizat de cercetători de la Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health și American Enterprise Institute a evidențiat o creștere cu peste două treimi a refuzurilor asigurărilor pentru primele încercări de a obține rețete pentru medicamentele de marcă fără concurență generice între 2018 și 2024.
Cercetătorii au analizat peste 2 milioane de încercări de rețetare pentru medicamentele de marcă fără alternative generice în cadrul asigurărilor comerciale, Medicare, Medicaid și planurilor de pe piața Affordable Care Act.
În ansamblu, refuzurile au crescut de la 24,3% din primele încercări de rețetare pentru medicamentele de marcă în 2018 la 40,7% în 2024, ceea ce reprezintă o creștere de 67%. Dintre încercările inițial respinse, 48,4% nu au fost urmate de o rețetare a medicamentului prescris sau a altui medicament din aceeași clasă terapeutică în termen de 90 de zile. Pacienții care au reușit să obțină tratamentul au completat rețetele, în medie, cu 12 zile mai târziu după prima respingere.
Aproape o treime din primele încercări de rețetare, 32%, au fost respinse din cauza excluderilor de pe formular, adică a unui medicament care nu este acoperit de planul de asigurare sau din cauza regulilor de gestionare a utilizării impuse de asigurători. Aceste reguli, menite să ajute la controlul costurilor, cer adesea autorizație prealabilă din partea companiei de asigurări sau ca pacienții să încerce alte medicamente înainte de a primi medicamentul de marcă prescris inițial.
Utilizarea în creștere a regulilor de gestionare a utilizării a fost principalul factor care a condus la respingerile rețetelor pentru medicamentele de marcă. Planurile de asigurare comercială și planurile Medicaid gestionate au înregistrat unele dintre cele mai mari creșteri ale restricțiilor privind gestionarea utilizării în perioada de studiu.
Studiul, publicat online pe 9 iulie în JAMA, subliniază modul în care restricțiile de asigurare influențează din ce în ce mai mult accesul pacienților la medicamentele prescrise de clinicieni. Deși aceste politici pot contribui la controlul cheltuielilor cu medicamentele, ele pot crea, de asemenea, bariere semnificative în calea tratamentului în timp util și pot impune un număr tot mai mare de sarcini administrative asupra pacienților, farmacistilor și clinicienilor.
„Am constatat că restricțiile de asigurare influențează din ce în ce mai mult dacă și când pacienții primesc medicamentele prescrise de clinicianii lor. Deși aceste politici pot ajuta la controlul cheltuielilor cu medicamentele, ele pot crea bariere semnificative în calea tratamentului în timp util”, a declarat Joseph Levy.
Rezultatele studiului evidențiază compromisurile între controlul cheltuielilor cu medicamentele prescrise și asigurarea accesului rapid la tratament. Istoric vorbind, medicamentele de marcă reprezintă o fracțiune mică din totalul rețetelor, dar majoritatea cheltuielilor cu medicamente din SUA. În 2024, medicamentele de marcă au reprezentat aproximativ 10% din totalul rețetelor completate și 88% din cheltuieli, conform Asociației pentru Medicamente Accesibile. Aceasta a reprezentat aproximativ 435 de milioane de rețete de medicamente de marcă, costând 700 de miliarde de dolari.
Pentru acest studiu, cercetătorii au analizat datele privind cererile de farmacii de la 1,17 milioane de persoane care au încercat să obțină rețete pentru medicamente de marcă cu sursă unică pentru prima dată între ianuarie 2018 și septembrie 2024. Studiul s-a bazat pe analiza IQVIA’s Formulary Impact Analyzer, o bază națională de date anonimizate de cereri de farmacii de ambulatoriu care reprezintă toate piețele de asigurări majore din Statele Unite.
Dintre rețetele inițial respinse, 39% au fost în cele din urmă completate cu medicamentele prescrise inițial în termen de 90 de zile, în timp ce 13% au fost completate cu un alt medicament din aceeași clasă terapeutică. Ratele de respingere au variat în funcție de clasele terapeutice, variind de la un maxim de 85% pentru terapiile bazate pe incretină pentru pierderea în greutate, inclusiv agonistii receptorilor GLP-1, până la 6,7% pentru anticoagulantele orale. Medicamentele GLP-1 și cele legate de incretină au fost printre cele mai comune medicamente de marcă unică incluse în studiu.
Studiul a constatat o variabilitate substanțială în funcție de tipul de asigurare. Planurile de schimb de piață și planurile Medicaid gestionate au avut cele mai mari rate de respingere, aproape jumătate din toate încercările inițiale de rețetare fiind respinse, în timp ce planurile Medicare au avut rate de respingere mai scăzute.
Deoarece barierele de acoperire au fost identificate la punctul de vânzare a medicamentelor, studiul surprinde ceea ce se întâmplă după ce o rețetă este scrisă, nu dacă formularele influențează deciziile inițiale de prescriere ale clinicianilor. Cu toate acestea, rezultatele sugerează că clinicianii nu știu întotdeauna când un medicament prescris este exclus din formularul unui pacient sau necesită autorizație prealabilă înainte de a putea fi obținut. Cercetătorii subliniază că informațiile în timp real mai bune despre restricțiile asigurării la momentul prescrierii, împreună cu procese mai simple de autorizare prealabilă, ar putea ajuta la reducerea întârzierilor în îngrijire.
„Pe măsură ce gestionarea utilizării devine mai comună, este important să înțelegem mai bine cum aceste politici afectează inițierea tratamentului în lumea reală și accesul pacienților la medicamente”, adaugă Levy.
Studiul are mai multe limitări. Analiza poate omite rețetele completate în altă parte sau prin alte canale de plată, având în vedere că baza de date include cereri doar de la farmaciile participante. De asemenea, cercetătorii nu au putut întotdeauna să identifice motivele respingerii sau să determine dacă pacienții au primit alternative clinice adecvate dintr-o altă clasă terapeutică.
Autorii sugerează că simplificarea și standardizarea cerințelor de autorizare prealabilă ar putea reduce respingerile nejustificate la farmacie și întârzierile în tratament. Cu toate acestea, ei notează că astfel de reforme pot implica compromisuri, inclusiv costuri mai mari ale medicamentelor, deoarece instrumentele de gestionare a formularelor pot ajuta asigurătorii să negocieze reduceri, să încurajeze utilizarea medicamentelor preferate sau bazate pe dovezi și, atunci când sunt implementate eficient, să promoveze o prescriere mai clinic adecvată și mai rentabilă.
