Revizuirea definiției obezității ar putea întârzia tratamentele și amplifica inegalitățile de sănătate
O revizuire majoră a diagnosticului obezității promite o predicție mai bună a riscurilor, dar experții avertizează că ar putea restricționa accesul la îngrijire și adânci inegalitățile de sănătate.
Obezitatea este extrem de răspândită în prezent și este asociată cu multiple riscuri cardiometabolice, pe lângă impactul negativ asupra sănătății neurologice, musculoscheletale și reproductive. Acest lucru a determinat Comisia Lancet Diabetes & Endocrinology să exploreze abordări clinice relevante pentru definirea și clasificarea obezității. Societatea Endocrină a publicat o evaluare a acestui cadru în The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism.
Definiția obezității a fost, de-a lungul timpului, indicele de masă corporală (IMC). Organizația Mondială a Sănătății (OMS) definește obezitatea ca având un IMC de 30 kg/m² sau mai mult și distinge trei clase bazate pe IMC. Aceasta este utilizată pe scară largă în mediile clinice și epidemiologice datorită simplității și reproductibilității sale.
Cu toate acestea, IMC nu reușește să facă distincție între masa musculară și cea grasă sau să localizeze distribuția grăsimii, neputând reflecta direct disfuncția organelor. De asemenea, nu prezice disfuncția organelor. Măsurători alternative, cum ar fi circumferința taliei (CT) și raportul talie-înălțime (RTÎ), pot captura mai bine adipozitatea centrală și riscurile cardiometabolice, iar dovezile susțin depășirea evaluării bazate doar pe IMC. Totuși, aceasta poate adăuga complexitate procesului de diagnosticare și poate continua să clasifice greșit indivizii din cauza variabilității protocoalelor de măsurare și a limitelor.
Așadar, persoanele cu masă musculară mare pot fi diagnosticate greșit ca obeze, iar persoanele cu masă musculară și totală scăzută, dar cu depozite de grăsime viscerală, pot fi clasificate ca normale, în ciuda riscurilor lor ridicate de mortalitate. Măsurile complementare, cum ar fi utilizarea absorptiometriei cu raze X duale (DXA), pot îmbunătăți acuratețea, dar sunt mai costisitoare și mai puțin scalabile.
Cadrele de referință din Lancet reprezintă un efort nou de a diferenția mai precis obezitatea clinică de cea preclinic. Acesta definește obezitatea clinică folosind IMC, împreună cu măsuri antropometrice suplimentare, și dovezi ale disfuncției organelor sau ale limitării funcționale atribuite obezității. Fără o astfel de disfuncție, adipozitatea excesivă este definită ca obezitate preclinic. Totuși, o astfel de clasificare riscă să ducă la subtratament sau la întârzieri în îngrijire, în ciuda riscurilor ridicate de viitoare boli cardiometabolice, așa cum a demonstrat cercetarea anterioară.
Adăugarea măsurilor antropometrice poate îmbunătăți stratificarea riscurilor. Analizele arată că criteriile antropometrice suplimentare nu schimbă semnificativ prevalența obezității comparativ cu IMC-ul singur în anumite populații. Majoritatea persoanelor identificate prin criteriile Comisiei erau deja capturate de IMC. Adipozitatea este o variabilă continuă, mai degrabă decât una discretă, ceea ce face provocatoare predicțiile bazate pe praguri de risc.
Noul cadru a îmbunătățit predicția riscurilor cardiometabolice, crescând riscul estimat de diabet, boli cardiovasculare (BCV) și mortalitate, mai ales în rândul celor clasificați ca având obezitate clinic. Aceste persoane aveau un risc de șase ori mai mare de BCV și diabet de tip 2 (DT2) și de 2,7 ori mai mare de mortalitate prematură, comparativ cu persoanele non-obese, cu funcționare normală.
Disfuncția are o semnificație pronostică puternică, independent de statutul obezității. Chiar și fără obezitate, riscul de DT2, BCV și deces era mai ridicat când existau semne de disfuncție a organelor. Multiple studii subliniază importanța comorbidităților în gestionarea obezității.
Solicitarea dovezilor de disfuncție asociată obezității poate provoca întârzieri în diagnosticare și tratament, mai ales că majoritatea cabinetelor de îngrijire primară oferă acces limitat la teste diagnostice. De asemenea, aceasta poate crește costurile și poate agrava inegalitățile în domeniul sănătății.
Dacă multe condiții legate de obezitate sunt multifactoriale, stabilirea obezității ca fiind cauza lor poate să nu fie fezabilă. Ghidurile actuale de management prioritizează CT și comorbiditățile în tratamentul obezității, ceea ce face mai dificilă justificarea aplicării noilor criterii pe baze clinice.
Pe de altă parte, obezitatea preclinic devine o categorie „diagnostic imprecis”, care poate fi interpretată ca având o urgență clinică mai mică și poate limita accesul la tratament, în ciuda riscurilor ridicate, iar clasificarea acesteia poate varia în funcție de intensitatea evaluării clinice.
Teoretic, cadrul Comisiei își propune să stratifice riscul fără a necesita un diagnostic prealabil, dar în sistemele de îngrijire gestionată, absența disfuncției certificate acționează adesea ca o barieră în calea tratamentului, chiar și pentru pacienții cu risc ridicat. În schimb, Societatea Endocrină recomandă clasificarea obezității pe baza riscurilor și daunelor, comentând că „politica ar trebui să lege accesul și intensitatea tratamentului de beneficiul așteptat.”
Alte modele ar putea oferi abordări mai pragmatice. Alte criterii, precum cele ale Asociației Europene pentru Studiul Obezității (EASO), Sistemul de Clasificare a Stadiilor Obezității din Edmonton (EOSS) și modelul AACE de Boală Cronică Bazată pe Adipozitate (ABCD), prioritizează severitatea adipozității și rezultatele sale clinice. Aceasta oferă suport predictiv puternic și ghiduri de management fără a necesita o atribuire cauzală strictă a fiecărei comorbidități obezității, incorporând dimensiuni mai largi, cum ar fi statutul funcțional și, în unele sisteme, sănătatea mintală.
Societatea Endocrină a contestat, de asemenea, excluderea explicită a DT2 ca dovadă a obezității clinice de către Comisie. Motivele acestei dezacorduri includ: asocierea puternică a DT2 cu obezitatea în prevalență și căile mecanice, includerea selectivă a altor condiții multifactoriale, confuzia criteriilor metabolice, gruparea hiperlipidemiei și hiperglicemiei ca un singur marker de obezitate, și impactul potențial asupra accesului la tratament, făcând implementarea provocatoare.
Autorii subliniază că prețul și accesibilitatea, mai degrabă decât definițiile de eligibilitate, reprezintă principalele constrângeri asupra accesului la tratament, iar, indiferent de criteriile de diagnostic, mai mult de 99,7% dintre adulții eligibili nu vor putea primi tratament din cauza constrângerilor financiare.
Recomandările finale includ dezvoltarea protocoalelor diagnostice care necesită date minime; standardizarea protocoalelor de măsurare antropometrică; armonizarea clasificării clinice între sistemele de clasificare; și
